新型降糖药物治疗2型哮喘的临床实践指南

本文举例

安宁，李舍予.BMJ加速力荐《SGLT2肽和GLP-1酶胺类治疗法孩童2同型乳癌的临床研究系统化常范本》解读［J］. 中所国临床研究现代医学现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学棱果医务人员

网络系统编者：李舍予，副教授，哲学博士研究课题生导师

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近几年来，钠-果糖协同仓储蛋白2（SGLT-2）肽和十二常指肠高浓度素样肽-1（GLP-1）酶胺类作为两种新同型降糖药器物，被多项大样本高运动速度临床研究试解析实其法理于降糖抑制作用的缺血性及十二常指肠脏管控抑制作用。在此背景下，BMJ月刊、国际常范本实施该机构MAGIC迹象生态基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学棱果医务人员三人发起针对世界各地2同型乳癌病病者的《SGLT2肽和GLP-1酶胺类治疗法孩童2同型乳癌的临床研究系统化常范本》（所列缩写加速力荐）实施。该常范本依据BMJ加速力荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和规格化流程，以病病者价值为常范本不单是，开则会来自世界各地十余个各地区内分泌、大肠内、临床研究现代医学现代医学、老年现代医学等临床研究现代医学医学专家和方法地理学家编制临床研究情况研议病病作法，并与国际顶级迹象合成团队收集最佳循证现代医学迹象。该常范本的高度仿真的迹象和力荐显现机器为临床研究系统化中所的医病三人执行者给予了不太可能，而这些机器和贴近临床研究的执行者方式在恰不太可能对法制临床研究现代医学牙医的2同型乳癌病病给予务实的帮助。

1、加速力荐对SGLT-2肽和GLP-1酶胺类应将用作的建议

本加速力荐适用作临床研究牙医接诊孩童2同型乳癌病病者时，权衡否落成SGLT-2肽和GLP-1酶胺类的临床研究情景。在加速力荐中所，这两种药器物的可选择便依赖于浓度或酸化血红素水平，而在于较宽缺血性及十二常指肠脏传染病不确定性，根据病病者5年左右牵涉到缺血性、十二常指肠脏传染病及致死不确定性顺利完成预测，必要性判别施用。加速力荐爆冷调，应将优先换用经本地详细资料解析的受限制临床研究必需要的2同型乳癌不确定性预测三维顺利完成较宽不确定性评估（例如法制可详见China-PAR三维）。而当从未适合的不确定性预测三维或三维不可用（如China-PAR三维量度颇为复杂，如无机器帮助很难在手术室情景采用）时，加速力荐根据临床研究牙医从前，实施了简化英文版不确定性分层。

无为基础缺血性传染病及慢性肝癌，且心大肠可怕主因较再加（不可有3个）

无为基础缺血性传染病及慢性肝癌，且心大肠可怕主因相当多（3个以上）

已诊疗为基础缺血性传染病（有数哮喘或卒中所），且无慢性肝癌〔有数量度大肠小球滤过数万人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪磷酸酶肠道数万人≥30 mg/24 h或粪磷酸酶肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊疗慢性肝癌，且无缺血性传染病

同时诊疗缺血性传染病和慢性肝癌

心大肠可怕主因有数老年人（年龄>60岁）、成年人、高危族犹太裔（华犹太裔、非洲犹太裔和西班牙犹太裔）、缺血性或十二常指肠脏传染病家族史、正在吸烟、钙异常、浓度遏制不期望及缺血性遏制不期望。其中所钙、浓度和缺血性遏制不期望可详见如下规格：总脂肪酸≥5.2 mmol/L或脂肪酸脂肪酸（HDL-C）6.5%为浓度遏制不期望，而缺血性>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为缺血性遏制不期望。

加速力荐对于无为基础缺血性传染病及慢性肝癌的2同型乳癌病病者根据否可有3个心大肠传染病可怕主因顺利完成划分：≤3个心大肠可怕主因的组倾向于那些具最低心大肠不确定性的2同型乳癌病病者，而>3个可怕主因的组更加倾向于那些心大肠不确定性高于最低不确定性，却低于心大肠传染病二级预防的病病者。

在确认人群后，加速力荐分别得出结论5条力荐观点：

在无为基础缺血性传染病及慢性肝癌且心大肠可怕主因较再加的2同型乳癌病病者中所，在权衡否加用SGLT-2肽或GLP-1酶胺类时，应将与病病者充份谈论其不确定性和想得到，但不基本上力荐SGLT-2肽或GLP-1酶胺类（要强力荐）。

在无为基础缺血性传染病及慢性肝癌且心大肠可怕主因相当多的2同型乳癌病病者中所，应将与病病者充份谈论不确定性和想得到，力荐权衡应将用作SGLT-2肽（要强力荐），而不基本上力荐GLP-1酶胺类（要强力荐）。

在病有缺血性或十二常指肠脏为基础传染病之一（而非同时病缺血性传染病或慢性肝癌）的病病者中所，应将与病病者充份谈论不确定性和想得到，力荐权衡应将用作SGLT-2肽或GLP-1酶胺类之一（要强力荐）。

在同时病有缺血性及十二常指肠脏为基础传染病的病病者中所，基本上力荐SGLT-2肽（爆冷力荐），在与病病者充份谈论不确定性和想得到后，也可力荐权衡应将用作GLP-1酶胺类（要强力荐）。

当病病者需要在SGLT-2肽和GLP-1酶胺类之间无论如何可选择时，权衡到GLP-1酶胺类的不确定性及想得到，相当多是其给病病者所造成了的应将用作负担（迄今为止法制主要医保报销仅限于的GLP-1酶胺类多为每日1~2次皮下注射），更加倾向于应将用作SGLT-2肽，但该不得不正因如此必需要在与病病者充份谈论不确定性和想得到后无论如何（要强力荐）。

“爆冷力荐”常指制裁（这里常指两种新同型降糖药器物）所产生的不确定性和想得到的差异颇为明确，值得注意大力支持施用（或不施用），在大多数不太可能下大多数病病者均则会可选择应将用作（或不应将用作）该制裁。这时，临床研究牙医仅需要简单讲解施用的借此、不确定性和想得到以及肯定事项即可。仅当临床研究牙医发现一些独有不太可能，或病病者相当多重申一些前提的担忧时，不太可能不赞同该力荐观点。

“要强力荐”则常指制裁所产生的不确定性和想得到并非十分明确，其衡量规格因人而异。例如有些病病者对终末期大肠病慢性透析的与世隔绝正常相当多不对，而对致死的接受程度反而更加佳。同时另一些病病者则相反。这种差异被称做病病者的社则会制度或偏好。这时，必需要临床研究牙医将药器物的不确定性和想得到讯息合理性地获知病病者，使其在牙医的常督导下形而上学地无论如何符合自己不得不。这一流程被称做医病三人执行者——牙医在这一流程中所除了关注病病者的执行者本身，仍要要慎重询问病病者无论如何这一执行者的理由，确保病病者无论如何的执行者充份形而上学，而非基于不充份讯息或独有心态。

SGLT-2 肽和 GLP-1 酶胺类临床研究应将用路径

2、临床研究牙医如何顺利完成临床研究执行者 当临床研究牙医权衡否在孩童2同型乳癌病病者中所加用SGLT-2肽或GLP-1酶胺类中所的一种时——相当多是当浓度遏制不佳，或病情出现变化时（如新诊疗了哮喘或发现粪磷酸酶肠道数万人缩减或eGFR下滑）——临床研究牙医应将充份权衡落成这两种药器物的不确定性和想得到。想得到方面： （1）SGLT-2肽对病病者所产生的想得到有数致死、非致死性心肌梗死、大肠衰竭（必需要透析）、因脑出血住院和严重高浓度的不确定性降低，同时不太可能产生近2 kg的棒状运动速度下滑。 （2）GLP-1酶胺类的想得到与SGLT-2肽类似于，但对脑出血住院的管控较要强，而更加不太可能减再加非致死性卒中所的不确定性，棒状运动速度超过减再加将近1.5 kg，与世隔绝运动速度也有一定提升。 安全性方面： （1）SGLT-2肽也不太可能导致生殖道病菌不确定性成倍缩减，成年人生殖道病菌往往为龟头炎，而在成年人为阴道炎。 临床研究牙医应将充份评估应将用作该药器物后牵涉到生殖道病菌的不确定性，并月内采取预防措施。 例如保持每天便加于1次的则会阴部清洁。 如果牵涉到据悉生殖道病菌的表现，不亚于，应将马上到医务人员住院治疗。 （2）应将用作SGLT-2肽的病病者也有很小的几数万人牵涉到乳癌于在酸中所毒。 应将肯定SGLT-2肽具体的于在或于在酸中所毒，病病者浓度往往无值得注意上升（随机浓度<13.9 mmol/L），如经马上处理，一般不则会造成了严重伤害。 但应将肯定提醒病病者因胃肠道传染病出现腹泻、呕吐等不适，或必需要术前禁食禁饮，则必需要根据不太可能权衡否需要暂停SGLT-2肽的应将用作，或适当监测血清β羟丁酸或粪酮水平，不能因浓度不高而排除于在的不太可能性。 一旦牵涉到血酮或粪酮上升，则根据不太可能采取必要的处理措施，保障病病者基本的碳水化合器物营养。 但在权衡到SGLT-2肽具体于在或于在酸中所毒牵涉到不确定性很低，且很再加造成了严重后果，因此对于大多数低不确定性病病者无需要减再加SGLT-2肽的应将用作。 （3）另外一些研究课题曾报告SGLT-2肽不太可能造成了低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病病者缩减截肢的不确定性，但在本加速力荐具体的系统赞扬中所并未得到证实，迄今为止尚不足以主因临床研究执行者。 （4）2同型乳癌病病者应将用作GLP-1酶胺类的主要担忧为牵涉到不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶胺类具体胃肠道不良反应将不太可能通过减再加进食，进而更佳病病者减重和降糖的疗效，但临床研究牙医在消除病病者对施用后引起进食减再加而“营养不良”的担忧同时，仍应将重视主因病病者与世隔绝运动速度的胃肠道不良反应将，这些不适对于部分病病者不太可能造成了比乳癌本身更加大的痛苦。 （5）加速力荐中所GLP-1酶胺类的力荐位置略低于SGLT-2肽的 一个关键原因是由于皮下注射所致的应将用作负担。 本加速力荐在平衡不确定性和想得到时主要是基于迄今为止最为常用的每天注射1次的GLP-1酶胺类顺利完成的。 每周1次皮下注射则会可显著减再加2同型乳癌病病者对皮下注射制剂的反感。 当然，这些权衡在病病者中所存在高度异质性，就其执行者时应将在充份了解病病者的想法后三人无论如何执行者。 （6）以往研究课题曾重申GLP-1酶胺类不太可能与十二常指肠腺炎、十二常指肠腺癌、胆道传染病和骨髓滤泡细胞癌的不确定性缩减有关，但这些不良事件牵涉到数万人很低，且未被高运动速度系统赞扬证实。 3、如何应将用作加速力荐

加速力荐的的网站英文版针对临床研究牙医不仅给予了仿真总结机器（visual summary），还给予了用作医病三人执行者的MATCH-IT交互机器（）。临床研究牙医在打算向病病者力荐SGLT-2肽或GLP-1酶胺类时，可以通过MATCH-IT交互机器加速查询常范本力荐观点及其依据。这些机器简单易懂，临床研究牙医应将用作时无需像写作有别于常范本一样，必需要把就其的力荐内容及病病者潜在的不确定性和想得到烂熟于心，而后再顺利完成临床研究系统化。这些机器相当多适合受雇非乳癌专植器物种的临床研究现代医学牙医和普通内植器物种牙医。

当临床研究牙医在手术室或该医院接诊某一病病者时，首先确定目的人群分类法，随后定位到相同将的力荐条目。临床研究牙医可以加速写作针对该病病者的力荐观点，如必需要顺利完成医病三人执行者可以点击示意图的迹象详细资料（evidence profiles），查询应将用作或应将用作这两种药器物之一所相同将量化的不确定性和想得到。随后的个棒状化权衡（individual consideration）中所有数了这两项系统化全面性（practice issue），常说明临床研究牙医在应将用作中所的就其肯定事项和应将用作小技巧。如借此通过该加速力荐顺利完成医病三人执行者，还可以必要性点击的网站上的MAGICapp重定向（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台顺利完成常范本查询。该平台可以查询常范本全文，其中所的研究课题迹象（research evidence）机器可以给予零碎的迹象详细资料。而执行者专门设计（decision aids）机器可以帮助病病者更加慢速更加容易的理解其否落成药器物所产生的不确定性和想得到，缩减医病沟通效数万人，使在手术室诊间或该医院床旁实现乳癌施用的医病三人执行者带进不太可能。

4、如何当做酸化血红素和浓度遏制 该加速力荐和近几年来多项临床研究系统化常范本中所所采用的“基于较宽不确定性的执行者方式在”中所，酸化血红素和浓度监测产生的帮助非常有限。在该加速力荐中所，浓度遏制不不慢速仅作为心大肠传染病的可怕主因之一，用作划分无为基础缺血性传染病及慢性肝癌病病者的较宽不确定性分类法。那么，酸化血红素和浓度遏制否就不关键了呢？这个情况要从两方面回答。 一方面，酸化血红素“达标”（或称达到个棒状化遏制目的）作为乳癌治疗法方案可选择依据的地位确实被要强化了。酸化血红素近几年来已带进乳癌管理中所最比较稳定反应将浓度长年遏制的关键替代往北（surrogate outcome）。但替代往北无论如何不是病病者关键的往北（patient-important outcome，PIO），仅当缺乏PIO时才则会利用替代往北顺利完成临床研究执行者。随着大量乳癌缺血性困窘研究课题（CVOT）结果的公布，SGLT-2肽和GLP-1酶胺类较早大量PIO的迹象，且并从未发现酸化血红素或其他遏制测试方法对其疗效存在显著主因。因此，迄今为止所采用的“基于较宽不确定性”的治疗法作法在循证现代医学上相较基于酸化血红素的执行者更加为可靠。如果从历史的眼光当做乳癌的监测测试方法，从过去的粪糖、平常浓度到现在的酸化血红素，其临床研究意义均具阶段性。这些替代往北的价值本身是现代流行病学根据其与PIO的具体性赋予的，而随着本能对现代医学和生器物学引介的慢慢加深，这些替代测试方法将慢慢迭代，直到PIO可以直接常督导临床研究执行者。临床研究牙医和病病者应将随时意识到2同型乳癌的治疗法借此是通过预防并发症更佳病病者的与世隔绝运动速度，延长病病者间隔时间，浓度遏制本身仅是一种手段，而并非2同型乳癌的治疗法借此。 另一方面，PIO为导向的临床研究执行者近期可以让酸化血红素退出历史舞台吗？答案无论如何否定的。本加速力荐中所，仅权衡到缺血性、脑血管、脑出血和十二常指肠脏等替代往北，而并从未权衡到乳癌的神经伤害、----伤害、乳癌具体病菌和乳癌的急性并发症。这些乳癌并发症的预防并非不关键，但仍缺乏一些PIO导向的迹象，而在该加速力荐中所无法棒状现。权衡到缺血性传染病及慢性肝癌为乳癌最关键的传染病负担举例，在根据该加速力荐落成或不落成SGLT-2肽和GLP-1酶胺类后，仍需要检验酸化血红素和浓度遏制不太可能，并详见其他临床研究系统化常范本否落成其他降糖药器物或十二常指肠岛素。 5、其他施用肯定事项 加速力荐还讲解了其他系统化全面性（practice issue）。例如，应将用作SGLT-2肽时可权衡多饮水，以避免口干和预防水解。根据美国牛奶药品监督管理局（FDA）备案规定，和顺列净不应将用作eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病病者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将用作eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病病者。如病病者较早大肠功能衰竭或已在接受透析则不应将继续应将用作SGLT-2肽。GLP-1酶胺类应将肯定在30 ℃所列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃所列保存）。 SGLT-2肽和GLP-1酶胺类单独应将用作均不引起低浓度，但如与其他存在低浓度不确定性的药器物（如十二常指肠岛素或磺脲类）联用时不太可能则会有低浓度不确定性。因此，在浓度达标或接近达标的2同型乳癌病病者中所落成两种药器物之一，则应将肯定将有潜在低浓度不确定性药器物的剂量减再加20%~50%，或转化为相对低爆冷度的治疗法。 6、总结 SGLT-2肽和GLP-1酶胺类可以有效降低孩童2同型乳癌病病者的缺血性传染病及慢性肝癌不确定性，但也存在潜在的不确定性和施用负担。临床研究牙医应将充份权衡病病者的实际不太可能及前提偏好，三人实施符合病病者的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1酶胺类治疗法孩童2同型乳癌的临床研究系统化常范本》BMJ加速力荐为法制临床研究现代医学牙医在临床研究系统化中所换用这两种药器物给予详见，并可作为医病三人执行者的专门设计机器。

医学专家概述

李舍予，现代医科，四川大学棱果医务人员内分泌新陈代谢植器物种副教授，哲学博士研究课题生导师。成都市学术和技术带头人后备属意（第十三批），四川大学棱果医务人员中所国循证现代医学中所心循证赞扬与加速常范本研究课题室副主任/中所国MAGIC中所心执行高层领导，中所华乳癌学则会肥胖与乳癌学组副主席，成都市预防现代医学则会内分泌新陈代谢性传染病防疫扶轮社副主任副主席，成都市现代医学则会心身现代医学专委则会副主席，成都市医师协则会内分泌新陈代谢植器物种医师扶轮社秘书，成都市医促则会骨髓及甲状旁腺传染病专委则会常务副主席，成都市医促则会乳癌及新陈代谢性传染病专委则会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文医学期刊编委，《中所国临床研究现代医学现代医学》杂志中学生编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所英文医学期刊审稿人。主理各地区自然植器物种学基金、成都市植器物种技厅植器物种研课题等多个植器物种研项目，作为第一编者或网络系统编者在BMJ、Diabetes Care等各个领域医学期刊发表论文数十篇，曾作为临床研究主席牵头实施国际乳癌临床研究系统化常范本。

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编辑 | 张小龙